저명 의학 저널인 the New England Journal of Medicine 은
2009년 3월 26일자에서 xxx암에 대해 흥미로운 연구결과를 내놓았습니다.

10년간의 연구 결과는,
(1) xxx암은,
조기발견을 위해 6년동안 특별예방검사를 받은 사람이,
그렇지 않은 사람보다,
그 암에 걸릴 확률이 더 높다.

(2) xxx암은,
조기발견을 위해 6년동안 특별예방검사를 받는 사람이,
그렇지 않은 사람보다,
그 암으로 죽을 확률이 더 높다.
였습니다.

그 암은 바로,
전립선암입니다.

A에서
Screening 는 꾸준히 전립선암예방검사를 받아온 총 38,343 명중에서
전립선암에 “걸린 이들”의 수를 보여 주고,
Control 은 전립선암예방검사를 받지않은 총 38,350명중에서
전립선암에 “걸린 이들”의 수를 보여줍니다.

B에서는
Screening 는 꾸준히 전립선암예방검사를 받아온 총 38,343 명중에서
전립선암으로 “죽은 이들”의 수를 보여 주고,
Control 은 전립선암예방검사를 받지않은 총 38,350명중에서
전립선암으로 “죽은 이들”의 수를 보여 줍니다.

이 도표는 비교를 위해,
전립선암으로 인한 사망을 제외한 다른 이유로 인한 사망자 수를
조사한 것입니다.
두 그룹에서 나타나는 현상들이, 전립선암을 제외하면,
큰 차이가 없게 보이는 군요.
그래서, 전립선암의 발병이나, 그로 인한 사망의 원인은 확실히,
전립선암을 조기발견하기 위한 특별예방검사때문인 것으로 보입니다.

원문은 이곳에,
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0810696

(결론은)
prostate cancer screening 인 PSA 검사 하지 말자 입니다.
진짜로???????

이래나 저래나 남자 10명중에 약 한명은 전립선암에 꼭 걸리는군요.
아흑….

재미있는 논문소개 감사합니다.

링크해주신 원문은 그냥 훑어봤고요.
질문 하나드리겠습니다.

Q: 두 그룹 (Screening/Control)은 “꾸준히 전립선암 예방조사를 받아왔느냐” 여부만을 제외하고는 모든 조건에서 동등한가요?

제 질문의 배경은:

(1) 꾸준히 전립성암예방조사를 받아온 그룹 (screening)이 다른 그룹에 비해 전립선과 관련된 건강상의 문제가 있었던 그룹이 아니었나가 하나이고요, 아니면

(2) 꾸준히 screening된 그룹이 나중에 어떤 원인에 의해 사망한 경우 data accumulation에 의해 다른 그룹보다 더 “정확히” or “보다 쉽게” — 전립선 암 — 이 사망원인이라고 판단할 개연성이 더 큰거 아닌가 싶어서입니다.

앗, 제가 두번째 도표를 올리는 순간에,
DC/님이 질문을 던지셨군요.
그 같이 예리한 질문을 하실 줄 알고,
두번째 도표를 덧 붙여 올리는 중이었지요.

덧붙인 도표가 질문에 답이 얼추 되지 않을까 생각합니다.

예, “예방검사”도 물론 가능한 원인 중 하나인 것 같습니다.

하지만, 보충하신 table은 사망원인에 대해서만 말하고 있습니다.
만약 screening group 구성원이 다른 그룹보다 이미 전립선 이상증세가 나타난 비율이 높고 이로 인해 꾸준히 예방검사를 받아왔다면, 이미 동등한 조건은 아닌 것 같습니다. 환언하면, screening group은 이미 잠재적 환자가 많아서 전립성암 발현 가능성이 (검사와는 무관하게) control group보다 높을 수도 있기 때문입니다.

— 물론 논문 어디엔가 답이 있을 수도 있지만 그냥 여쭤본겁니다 —

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그리고 여담으로 이야기 하나..

전에 어떤 지질학자인가가 “왜 하늘은 Alabama를 미워하나?”라는 책을 썼다고 합니다.

이유는 우리가 흔히 알고 있는 하늘에서 떨어진 운석이라는게 실제로는 운석과 운철의 두 가지 형태로 발견되는데, 유독 “Alabama”에서는 운철은 거의 없고 운석만 발견된다는 것이지요. 누군가는 알라바마의 저주라고까지 했다는..

알라바마에서 운철이 잘 발견되지 않은 이유는 바로 그 주에 철광이 많아서라고 하지요. 철이 많아서 지상에 노출된 것들이 하늘에서 떨어진 운철과 구별이 힘들었기 때문이라는 겁니다.

천체가 지상의 행정구역을 인식해서 선택적으로 운철을 떨어뜨린다..

심장병 전문의는 심장병에 걸리고 간암 전문의는 간암에 걸릴 확률이 높습니다. (통계적으로 증명되었죠) 뭔가 계속 생각하면 그게 실제로 되나 보네요.

dc님의 1번 질문배경과 비슷한 내용이지만, 이전에 전립선 관련 증세가 없던 사람들이라도 만일 예방검사를 적극적으로 받아온 사람들의 이유가 전립선 이상에 대한 가족력이 있기 때문일 수도 있지 않을까요? 아무래도 가족 중에 특정 질환이 만연하면 그 질환에 대해 민감해지기 마련이니까요. screening group이 왜 적극적으로 예방검사를 받았나도 중요한 factor가 될 수 있다는 생각입니다.

논문에서 밝힌 조사자 선택 방법은 다음과 같군요.
“…Methods From 1993 through 2001, we randomly assigned 76,693 men at 10 U.S. study centers to receive either annual screening (38,343 subjects) or usual care as the control (38,350 subjects).
Men in the screening group were offered annual PSA testing for 6 years and digital rectal examination for 4 years. ..”

즉, 조사는 먼저 임의로 76, 693명을 선택한 후,
두 그룹으로 나누었습니다.
따라서, 두 그룹의 조사 전의 행위/성향은 최대한 배제된 듯 하군요.

observational study 와 randomized study 의 차이죠. 논문에서 randomly assigned… 라고 한걸 보면 후자인 것 같네요. 그렇다고 완전히 bias 를 제거할 순 없겠지만…. 근데 전 개인적으로 통계적으로 증명되었다고 나오는 기사에 더 특별히 신뢰가 가지는 않더라구요, 그냥 그런가보다 하고 말죠 ㅎㅎ

md/님
아뒤에서 전문가의 포스가 느껴집니다.
근데, “..개인적으로 통계적으로 증명되었다고 나오는 기사에 더 특별히 신뢰가 가지는 않더라구요, 그냥 그런가보다 하고 말죠..”라고
하셨는데요,
그럼 새로운 임상결과나, 신약의 개발들을
받아들일 때의 님의 방식이나,
또는 계시는 업계에서 주로 쓰이는 방식은 어떤 것인가요?
(저는 “통계적으로 증명된 것들”만 받아들일 것이라고
막연하게 생각했는데, 아닌가 봅니다?)

ㅎㅎ 저는 단지 maryland 에 살아서…… 의사 아니예요 ;

만일 적극적인 psa가 전립선암의 발병 확률을 높일 수도 있다는 것이 실험의 가설이었다면, 그러한 검사를 실험/조사를 위해 offer한 행위는 도덕적으로 문제가 있지 않나요? 만일 그 offer가 아니었다면 psa를 6년동안 실시하지 않았을 수도 있고, 결과적으로 전립선암이 발병하지 않았을 수도 있을테니까요.

저는 psa 가 전립선암을 cause 하는지를 본게 아니라 psa 가 전립선암을 detect 하는데 효과가 있다고 이해했는데… psa라는 new screening tool 을 개발하고 그게 기존의 방법과 비교해서 효과가 있는지를 randomized study를 통해 연구했다. 그게 연구 디자인인 것 같은데요.

앗…위에 댓글 제가 단건데…이름이랑 비번을 잘못입력했네요… 아뭏든 전립선 암에 관심이 많으시네요. 근데 난 전립선도 없는주제에 왠 오지랍이람…ㅎㅎ

md/님
PSA 는 새로운 것이 아니구요,
사용한지 꽤 오래된 prostate cancer screening tool 입니다.
현재 가장 많이 사용하는 tool 이기에
이것이 과연 효과적이냐, 아니냐의
의학적인 관심이 많지요.

실험의 가설이 psa의 효율에 대한 것이고, 그 결과가 놀랍게도 오히려 psa가 해가 될 수도 있다는 것을 알아낸 것이 되겠군요. 실험의 도덕성에 대한 댓글은 취소하겠습니다. (북치고 장구치고~)

제 생각은 좀 다른데요… 그래프 보시면 cancer incidence 는 screening group 이 훨씬 높게 나오고(통계적으로 유의할 듯), death 는 두 그룹이 비슷비슷(통계적으로 유의하지 않을 듯)하잖아요. 암에 걸려 죽을 확률은 비슷한 두 집단간에 psa 그룹은 그 암을 더 많이 detect 했다는 거죠. 해롭다는 게 아니라 이롭다는 것 같은데…. sd.seoul 님 말대로 psa가 오래된 툴이면 그 efficacy 를 quantitative 하게 보인 연구 결과라고 볼 수 있겠네요.

….모르는 게 약이라는 제목에 우잉?하면서 클릭했다가 도배질을 하네요.. 전 아는게 힘이라고 생각하는 주의라서 ;; 아뭏든 결론은…모두들 건강하세요~

sd.seoul님,

지금 들어왔습니다. randomly assign한 결과로군요. 그럼 (1)은 설득력이 없군요.
그리고 md님의 바로 윗 댓글은 (2)와 관련이 있는 것 같습니다. 전립선 암이 더 많이 유발된게 아니라 더 많이 검출된 것에 불과하다는 해석은 아직 살아 있습니다.

sd.seoul님 글에 답글을 다는건 처음인것 같습니다. 먼저 님의 넓으신 지식에 다시한번 놀랐습니다. 제 기억으로는 의학쪽에 계시지 않는 것으로 아는데…
님께서 말씀하신 것처럼 PSA 검사는 오래된 전립선암 진단방법입니다. 하지만 그 효율성에 꾸준히 문제가 제기되어 오고 있는 방법입니다. 왜냐하면 다른 전립선관련 질병과 암을 구분할수가 없기 때문입니다. 또한가지는 PSA 검사 결과 편차가 너무 심하다는 것입니다.
위 논문은 PSA 검사가 전립선암에 의한 사망률 저하에 기여하지 못한다는데에 초점이 있는것 같습니다. 그 이면에는 이런 문제가 있습니다. 흔히들 Men die with prostate cancer.라고 말합니다. 이 말은 전립선암이 흔한병이라는 것에 초첨이 있는것이 아니라 전립선암 있다하더라도 사망에 영향을 주지 않는 경우가 많다는 것입니다. 문제는 PSA 검사나 다른 방법으로 초기에 암이 발견되었을때 과연 이 전립선암이 빠르게 진행되어 전이가 되고 환자를 죽게할련지 아니면 그냥 내버려두어도 10년 20년 큰 변화없이 환자와 함께 지내고 생명에 지장을 주지않는 종류의 암인지 구분을 할 수가 없다는데 있습니다.
그런 점에서 PSA검사가 무의미하다는 것이겠죠…